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On Any SANDA : Vintage Motocross 参加申込書

 

2017年7月2日のVMX参加は6月25日(日) 中に申し込み願います!

エントリー費は当日徴収します!

※注意!:雨天9日に順延




2017年春の三木のモトクロスに参加されましたか?2017年の保険には加入していますか? (必須)
   YES NO

お名前 (必須)

※漢字でご記入下さい

メールアドレス (必須)
ゼッケン番号 (必須)
生年月日 (必須)

※例 1970/01/01

年齢 (必須)
性別 (必須)
 男性 女性
血液型 (必須)
 A B O AB 不明
郵便番号 (必須)

※例 000-0000

住所 (必須)

 

電話 (必須)

※例 00000000000

緊急連絡先 (必須)

※例 00000000000




参加クラス (この一番上のみ必須)

メーカー名  マシン名  排気量  年式


複数のクラス参加希望の方は以下ご記入下さい。




メーカー名  マシン名  排気量  年式

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メーカー名  マシン名  排気量  年式

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メーカー名  マシン名  排気量  年式




Tシャツサイズ (必須)
 S M L XL レディースS




誓約書 (必須)

私は本大会出場にあたりON ANY SANDA競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動致します。万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者・スタッフ・競技関係者に対し賠償を請求しないことを制約致します。
また理由のいかんに関わらず出場料の返還は請求致しません。
なお死亡した時には相続人についても同様の効力を有することを制約致します。
←※この承諾確認のチェックボックスへのチェックにより、上記制約に同意したとして送信日時おいての署名・捺印に変わるものとします。



注意!送信のクリックは 1 回だけ!! それで、返信メールが届きます!

●参加費 (当日徴収)
 

何クラス走っても8000円 参加賞サンダオリジナルTシャツ付き

昼食はありませんので、各自ご用意下さい。


申し込みフォームがうまく送信できなかった方はご連絡下さい。

●連絡先:高下隆次 (On Any SANDA 事務局)

TEL: 090-4647-6682

info@onanysanda.com

sanda_logo オンエニーサンダ事務局  info@onanysanda.com  /  TEL: 090-4647-6682 (タカシタ)