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On Any SANDA : One Day Trial 参加申込書

 

2017年5月14日のOne Day Trial参加は5月7日(日) 中に申し込み願います!

エントリー費は当日徴収します!

※注意!:雨天決行




お名前 (必須)

※漢字でご記入下さい

メールアドレス (必須)
生年月日 (必須)

※例 1970/01/01

年齢 (必須)
性別 (必須)
 男性 女性
血液型 (必須)
 A B O AB 不明
郵便番号 (必須)

※例 000-0000

住所 (必須)

 

電話 (必須)

※例 00000000000

緊急連絡先 (必須)

※例 00000000000




参加クラス (ツインショックトライアル車のみ参加可能)

メーカー名  マシン名  排気量  年式




Tシャツサイズ (必須)
 S M L XL レディースS




誓約書 (必須)

私は本大会出場にあたりON ANY SANDA競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動致します。万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者・スタッフ・競技関係者に対し賠償を請求しないことを制約致します。
また理由のいかんに関わらず出場料の返還は請求致しません。
なお死亡した時には相続人についても同様の効力を有することを制約致します。
←※この承諾確認のチェックボックスへのチェックにより、上記制約に同意したとして送信日時おいての署名・捺印に変わるものとします。



●参加費 (当日徴収) 
豚汁 ご飯付き お一人5000円ポッキリ


申し込みフォームがうまく送信できなかった方はご連絡下さい。
トライアルは保険加入が義務づけではありませんが、加入希望の方はご連絡ください。
スポーツ総合保険C種 http://www.sportsanzen.org/hoken/hoken1.html

●連絡先:高下隆次 (On Any SANDA 事務局)

TEL: 090-4647-6682

info@onanysanda.com

sanda_logo オンエニーサンダ事務局  info@onanysanda.com  /  TEL: 090-4647-6682 (タカシタ)