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On Any SANDA - Vintage Motocross & One Day Trial

Entry Form Hoken

On Any SANDA : Vintage Motocross & TwinshockTrial保険申込書

2021年4月1日〜2022年3末適用 総合スポーツ保険加入申請書
諸費用込みの2000円をpaypay銀行(旧ジャパンネットバンク)・本店営業部・普通口座・3568391・タカシタリュウジにお振り込みください!
申請・入金確認出来ない場合はゼッケン抹消になります。御理解宜しくお願いします。

    お名前 (必須)

    メールアドレス (必須)

    ゼッケン番号 (必須)

    希望ゼッケン番号 (任意)

    生年月日 (必須)

    年齢 (必須)

    性別 (必須)
    男性女性

    血液型 (必須)
    A型B型O型AB型不明

    郵便番号 (必須)

    住所 (必須)
     

    貴方の電話 (必須)

    緊急連絡先(家族・親戚等) (必須)


    誓約書 (必須)

    私は本大会出場にあたりON ANY SANDA競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動致します。万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者・スタッフ・競技関係者に対し賠償を請求しないことを制約致します。
    また理由のいかんに関わらず出場料の返還は請求致しません。
    なお死亡した時には相続人についても同様の効力を有することを制約致します。

    ←※この承諾確認のチェックボックスへのチェックにより、上記制約に同意したとして送信日時おいての署名・捺印に変わるものとします。



    ●保険料 (銀行振り込み) 
    保険料1850円 諸経費150円 合計2000円 を下記口座に振り込んでください。
    Paypay銀行 本店営業部 普通口座 3568391 タカシタリュウジ
    入金確認後 オンエニーサンダ ゼッケン欄にて色分けでお知らせ致します。

    申し込みフォームがうまく送信できなかった方はご連絡下さい。
    トライアルは保険加入が義務づけではありませんが、加入希望の方はご連絡ください。
    スポーツ総合保険C種 http://www.sportsanzen.org/hoken/hoken1.html

    ●連絡先:高下隆次 (On Any SANDA 事務局)
    TEL: 090-4647-6682(午後8時以降)
    info@onanysanda.com