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On Any SANDA - Vontage Motocross

Entry Form Motocross

On Any SANDA : Vintage Motocross 参加申込書

2020年10月18日のVMX練習走行会参加は10月11日中に申し込み願います!
エントリー費は当日徴収します!模擬レース昼からやると思います!お一人3500円ぽっきり!

    2020年保険に加入されていますか?
    YESNO

    今回このエントリーにて保険を申請しますか?
    その場合は2000円を事前振り込み願います。ジャパンネットバンク・本店営業部・普通口座・3568391・タカシタリュウジ・入金が無いと保険は加入いたしません

    YESNO

    お名前 (必須)

    メールアドレス (必須)

    ゼッケン番号 (必須)

    生年月日 (必須)

    年齢 (必須)

    性別 (必須)
    男性女性

    血液型 (必須)
    A型B型O型AB型不明

    郵便番号 (必須)

    住所 (必須)

    電話 (必須)

    緊急連絡先 (必須)





    参加クラス (この一番上のみ必須)

    メーカー名
    マシン名
    排気量
    年式



    誓約書 (必須)

    私は本大会出場にあたりON ANY SANDA競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動致します。万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者・スタッフ・競技関係者に対し賠償を請求しないことを制約致します。尚保険の加入も事前申請を各自で行うことも理解しています。
    また理由のいかんに関わらず出場料の返還は請求致しません。
    なお死亡した時には相続人についても同様の効力を有することを制約致します。

    ←※この承諾確認のチェックボックスへのチェックにより、上記制約に同意したとして送信日時おいての署名・捺印に変わるものとします。



    注意!送信のクリックは 1 回だけ!! それで、返信メールが届きます! 

    ●参加費 (当日徴収) 
    3500円
    昼食はありませんので、各自ご用意下さい。

    申し込みフォームがうまく送信できなかった方はご連絡下さい。

    ●連絡先:高下隆次 (On Any SANDA 事務局)
    TEL: 090-4647-6682(午後8時以降)
    info@onanysanda.com