On Any SANDA : Vintage Motocross 参加申込書

2020年9月27日のVMX練習走行会参加は9月20日 中に申し込み願います！
走行料はお一人3500円（mxフィールドトヨタ走行料金）
オンエニーサンダのビンテージモトクロスに今年初参加の方は保険の加入が義務づけです！
MX FIELD TOYOTAの保険に加入されている方は必要ありません。
加入しているかどうかを必ず下のボタンにチェックしてください。
注意！！未加入の方はNOにチェック！
保険は事前に振り込み願います。その場合お名前、生年月日が必要です。メールください info@onanysanda.com
2000円　ジャパンネットバンク　本店営業部　普通口座　タカシタリュウジ　3568391　です。

2020年の保険は加入済み？
　 YESNO

お名前

※漢字でご記入下さい

メールアドレス

ゼッケン番号

生年月日

※例 1970/01/01

年齢
歳

性別
男性女性

血液型
ABOAB不明

郵便番号

※例 000-0000

住所

　

電話

※例 000-0000-0000

緊急連絡先

※例 000-0000-0000

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誓約書

私は本大会出場にあたりON ANY SANDA競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動致します。万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者・スタッフ・競技関係者に対し賠償を請求しないことを制約致します。
また理由のいかんに関わらず出場料の返還は請求致しません。
なお死亡した時には相続人についても同様の効力を有することを制約致します。

←※この承諾確認のチェックボックスへのチェックにより、上記制約に同意したとして送信日時おいての署名・捺印に変わるものとします。