On Any SANDA : Vintage Motocross 参加申込書

2020年10月18日のVMX練習走行会参加は10月11日中に申し込み願います！
エントリー費は当日徴収します！模擬レース昼からやると思います！お一人3500円ぽっきり！

2020年保険に加入されていますか？
YESNO

今回このエントリーにて保険を申請しますか？

その場合は2000円を事前振り込み願います。ジャパンネットバンク・本店営業部・普通口座・3568391・タカシタリュウジ・入金が無いと保険は加入いたしません
YESNO

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※漢字でご記入下さい

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ゼッケン番号 (必須)

生年月日 (必須)

※例 1970/01/01

年齢 (必須)
歳

性別 (必須)
男性女性

血液型 (必須)
ABOAB不明

郵便番号 (必須)

※例 000-0000

住所 (必須)

　

電話 (必須)

※例 000-0000-0000

緊急連絡先 (必須)

※例 000-0000-0000

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参加クラス (この一番上のみ必須)
クラス選択Junior pre76ノービス・ミニ・レディースSenior pre76エキスパートトレール・レゴラリータサンダー浅間
メーカー名 　マシン名 　排気量 　年式

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誓約書 (必須)

私は本大会出場にあたりON ANY SANDA競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動致します。万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者・スタッフ・競技関係者に対し賠償を請求しないことを制約致します。尚保険の加入も事前申請を各自で行うことも理解しています。
また理由のいかんに関わらず出場料の返還は請求致しません。
なお死亡した時には相続人についても同様の効力を有することを制約致します。

←※この承諾確認のチェックボックスへのチェックにより、上記制約に同意したとして送信日時おいての署名・捺印に変わるものとします。