On Any SANDA : Vintage Motocross 参加申込書

2018年10月21日のVMX参加は10月14日中に申し込み願います！保険申請の為早めにお願い致しますー
エントリー費は当日徴収します！なんくらす走ってもお一人8000円

2018年開催のOn Any SANDA VMXの保険は加入済み？今年初参加の方ＮＯに！
　 YESNO

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生年月日 (必須)

※例 1970/01/01

年齢 (必須)
歳

性別 (必須)
男性女性

血液型 (必須)
ABOAB不明

郵便番号 (必須)

※例 000-0000

住所 (必須)

　

電話 (必須)

※例 000-0000-0000

緊急連絡先 (必須)

※例 000-0000-0000

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参加クラス (この一番上のみ必須)
クラス選択Junior pre76ノービス・ミニ・レディースSenior pre76エキスパートトレール・レゴラリータサンダー浅間
メーカー名 　マシン名 　排気量 　年式

複数のクラス参加希望の方は以下ご記入下さい。

クラス選択Junior pre76ノービス・ミニ・レディースSenior pre76エキスパートトレール・レゴラリータサンダー浅間
メーカー名 　マシン名 　排気量 　年式

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クラス選択Junior pre76ノービス・ミニ・レディースSenior pre76エキスパートトレール・レゴラリータサンダー浅間
メーカー名 　マシン名 　排気量 　年式

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クラス選択Junior pre76ノービス・ミニ・レディースSenior pre76エキスパートトレール・レゴラリータサンダー浅間
メーカー名 　マシン名 　排気量 　年式

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Tシャツサイズ (必須)
SMLXLレディースS

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誓約書 (必須)

私は本大会出場にあたりON ANY SANDA競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動致します。万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者・スタッフ・競技関係者に対し賠償を請求しないことを制約致します。
また理由のいかんに関わらず出場料の返還は請求致しません。
なお死亡した時には相続人についても同様の効力を有することを制約致します。

←※この承諾確認のチェックボックスへのチェックにより、上記制約に同意したとして送信日時おいての署名・捺印に変わるものとします。